Heeft u vragen?

Neem contact op met onze partner Kröller Boom.

T: +31 33 750 5000

E: 

Aanmelden


Aanvraagformulier Ongevallendekking voor het seizoen 2019 voor de aanvullende ongevallenverzekering voor KNMV-licentiehouders. De dekking van deze verzekering loopt van het moment van aanmelding tot en met 31 december 2019. De premie zal u in rekening worden gebracht middels een factuur binnen 6 weken na afsluiten van de verzekering Let op! Dit is geen licentie-aanvraag!


Na het invullen van dit formulier ontvangt u van ons een kopie van de ingevulde gegevens op het opgegeven e-mailadres. Dit dient als dekkingsbevestiging waarmee u per direct bent verzekerd.


De hierna genoemde aanvullende dekkingen kunnen extra verzekerd worden, de verzekerde bedragen van de afgesloten aanvullende dekkingen zullen bovenop de standaard dekking meeverzekerd worden tenzij anders vermeld. De aanvullende dekkingen zijn uitsluitend mogelijk voor alle KNMV-licentiehouders (inclusief Basis sportlicentiehouders, mits de Nederlandse nationaliteit en/of Nederlands ingezetene), welke als zodanig voorkomen in de administratie van de KNMV.

Alle hierna genoemde dekkingen zijn uitsluitend van toepassing als deze het gevolg zijn van een ongeval tijdens het bedrijven van de door uw licentie toegestane motorsportactiviteiten.

Via dit formulier vraag ik de volgende aanvullende dekkingen voor het seizoen 2019 (lopende tot 31 december 2019) aan:


Geef akkoord voor het afsluiten van de verzekering.
* Vul de verplichte velden in.