Aanmelden

Vul onderstaand formulier in als je je wilt aanmelden voor de VRO-dagverzekering. Nadat dit formulier aan ons is verzonden ontvang je hiervan direct een kopie per email, dit geldt als dekkingsbevestiging.

LET OP: De automatische incasso van de premie kan soms enkele weken ná aanmelding plaatsvinden. Bij aanmeldingen kort voor de cursusdatum vind incasso plaats ná de VRO-cursus. Wanneer je de dekkingsbevestiging ontvangen heb ben je gewoon verzekerd!. Twijfel je over je aanmelding en/of premiebetaling? Neem gerust contact met ons op!

* Naam en achternaam:

* Uw geboortedatum (dd-mm-jjjj):

* Bent u lid van de KNMV?:

Ja Nee

Uw KNMV relatienummer:

* Straatnaam:

* Huisnummer:

* Postcode:

* Woonplaats:

* Mobiele telefoon:

* E-mail adres:

* Kenteken van jouw motor:

* Merk van je motor:

* Type motor:

* Motor bouwjaar:

* Op welke datum volg je de VRO (dd-mm-jjjj):

* IBAN rekeningnummer:

Eventuele opmerkingen:

Ik ga akkoord met de voorwaarden

De dekking is uitsluitend van toepassing tijdens de training op het afgesloten terrein en onder begeleiding van de KNMV. Ik machtig Kröller Boom Assurantiën, danwel Allianz Verzekeringen de (jaar-)premie van mijn rekening te incasseren. Het niet betalen van de premie heeft onherroepelijk tot gevolg dat er géén recht op een schade-uitkering bestaat. Door het aanvinken van en versturen van dit formulier machtig ik Kröller Boom Assurantiën, danwel Allianz Verzekeringen om de premie eenmalig te incasseren van het bovengenoemde rekeningnummer en ga ik akkoord met de polisvoorwaarden welke te vinden zijn op deze website (link naar download).

* Alle velden met een (*) zijn verplicht

Heeft u vragen?

Aanmelden

Aanmelden VRO dagverzekering